Hiệu quả của chiết xuất nhau thai heo đối với nếp nhăn dưới mắt ở phụ nữ mãn kinh

TÓM TẮT
Mục đích Chiết xuất nhau thai người dạng tiêm được biết đến đến vai trò trẻ hóa da, được sử dụng từ lâu để điều trị nếp nhăn trên da và các vết thương khó lành. Chiết xuất nhau thai heo (PPE), một dạng viên uống, gần đây được sản xuất cũng dùng cho mục đích này. Mục đích của nghiên cứu này là đánh giá có hay không PPE có hiệu quả tích cực tới sự cải thiện nếp nhăn sâu dưới mắt của phụ nữ mãn kinh.

Phương pháp 
Trước tiên,chúng tôi đánh giá độ sâu nếp nhăn không xâm lấn với máy phân tích da ở 185 phụ nữ Nhật khỏe mạnh. Tiếp theo, 44 phụ nữ mãn kinh với hội chứng mãn kinh từ nhẹ đến vừa đã tham gia vào nghiên cứu nhãn mở, ngẫu nhiên, có đối chứng về hiệu quả của PPE đối với nếp nhăn. So sánh hồi cứu về độ rộng của nếp nhăn ở 123 phụ nữ mãn kinh với các triệu chứng mãn kinh được hoặc không được điều trị với PPE.

Kết quả  Độ rộng nếp nhăn bên dưới mắt ở phụ nữ độ tuổi 30 cao hơn đáng kể so với phụ nữ độ tuổi 20 -29. Uống 3 viên PPE/ ngày đã cải thiện đáng kể  (p< 0.05) các nếp nhăn này tại thời điểm so với nhóm đối chứng. Phân tích hồi cứu cho thấy nhóm uống 3 viên (p< 0.05)  và 6 viên (p< 0.01) PPE/ ngày có cải thiện đáng kể, giảm/ thu hẹp nếp nhăn đáng kể so với các nhóm không được điều trị/ nhóm chứng.

Kết luận Viên uống PPE là một lựa chọn khả thi để làm mờ nếp nhăn sâu dưới mắt cho phụ nữ

GIỚI THIỆU

Mãn kinh là thời kỳ chuyển đổi sinh lý liên quan đến một loạt các thay đổi, bao gồm các triệu chứng vận mạch, thay đổi tâm tính, rối loạn chức năng tình dục, làn da xuống cấp, gia tăng nguy cơ loãng xương và bệnh tim mạch. Một triệu chứng có liên quan tới mãn kinh ở phụ nữ là sự lão hóa da với các dấu hiệu: da khô, teo, cấu trúc lỏng lẻo, xuất hiện nếp nhăn sâu, và vết thương lâu lành. Trong số những thay đổi có liên quan đến thời kỳ mãn kinh, nếp nhăn như vết chân chim gia tăng khiến phụ nữ mất tự tin về thẩm mỹ. Lượng collagen dưới da suy giảm khi mãn kinh được báo cáo là nguyên nhân chính gây ra sự xuất hiện nếp nhăn, và có sự liên quan chặt chẽ giữa sự mất collagen và sự suy giảm estrogen trong thời kỳ mãn kinh. Người ta cũng cho rằng sự suy giảm estrogen có thể đóng góp vào quá trình giảm collagen dưới da, dẫn tới sự xuất hiện của nếp nhăn ở phụ nữ mãn kinh.

Do lợi ích của việc sử dụng hormone liều cao (liệu pháp thay thế hormone – HRT) đối với sự lão hóa của làn da mà nhiều phụ nữ đã dùng biện pháp này để cải thiện làn da. Mặc dù việc sử dụng HRT được coi là lựa chọn đầu tiên để giảm các triệu chứng mãn kinh và đem lại những thay đổi tích cực trên, việc sử dụng nó đã được đặt câu hỏi vì những rủi ro nghiêm trọng ngay cả khi sử dụng ngắn hạn (Theo báo cáo của Women’s Health Initiative. Tình trạng này đã khiến cho các nhà khoa học không ngừng tìm kiếm các phương pháp điều trị bổ sung và thay thế hiệu quả hơn, an toàn hơn để cải thiện các triệu chứng mãn kinh, bao gồm cải thiện làn da.

Y học phương Đông từ lâu đã sử dụng chiết xuất nhau thai để điều trị các triệu chứng mãn kinh. Ở châu Á, chiết xuất nhau thai người (HPE), một dạng thủy phân từ nhau thai người có tên thương mại là Laennec (sản xuất bởi Japan Bio Products Co, Ltd, Tokyo, Nhật Bản), đã được sử dụng qua đường tiêm dưới da hoặc tiêm bắp để điều trị các triệu chứng mãn kinh và vết thương khó lành. HPE đã được báo cáo là có hiệu quả trong tái tạo da và liền các vết loét mãn tính, và hiện nay nó được sử dụng trên lâm sàng để điều trị nếp nhăn trên da và các vết thương khó lành.

Chiết xuất nhau thai heo (PPE) gần đây đã được phát triển thành dạng viên uống dùng cho các mục đích tương tự như HPE.  Chúng tôi đã thấy rằng, việc uống PPE có hiệu quả đáng kể trong việc giảm đau đầu gối như một liệu pháp bổ trợ kết hợp với HRT cũng như giảm các triệu chứng thời kỳ mãn kinh. Các triệu chứng này cũng đã được công bố là đáp ứng với HPE. Các quan sát đã  dẫn chúng tôi đi đến việc đánh giá những thay đổi trong độ rộng của nếp nhăn dưới mắt của những phụ nữ trung niên Nhật Bản bằng các phương pháp điều trị không xâm lấn và đánh giá hiệu quả của viên uống PPE trong việc cải thiện nếp nhăn dưới mắt ở phụ nữ thời kỳ mãn kinh.

PHƯƠNG PHÁP

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu sự thay đổi về độ rộng nếp nhăn dưới mắt có liên quan tới tuổi tác

Chúng tôi đánh giá độ rộng nếp nhăn bằng máy phân tích da (Skin Diagnosis System New Aphrodite-III; SDSNA Co. Ltd. PSI, Suwon-City, Korea) của 185 phụ nữ Nhật Bản khỏe mạnh (độ tuổi 20–79) tham gia tình nguyện từ 5 – 2009 tới 6 – 2009 who attended our out-patient clinic from May 2009 to June 2009. Các đặc điểm của đối tượng nghiên cứu được trình bày trong bảng 1.

So sánh độ rộng nếp nhăn dưới mắt ở nhóm điều trị với PPE và nhóm không điều trị với PPE

123 phụ nữ mãn kinh với các triệu chứng mãn kinh đã tham gia vào nghiên cứu hồi cứu này. Họ được sắp xếp thành 3 nhóm: Không điều trị (n=70); nhóm uống 3 viên 350mg PPE/ ngày (chia 3 lần, uống sau ăn) (n=38); và nhóm uống 6 viên 350mg PPE/ ngày (chia 3 lần, uống sau ăn) trong 12 tuần (n = 70).

Chúng tôi đánh giá độ rộng nếp nhăn dưới mắt ở các đối tượng ở mỗi nhóm bằng cách sử dụng SDSNA và so sánh hồi cứu về độ rộng nếp nhăn giữa các nhóm.

Nghiên cứu sự thay đổi trong độ rộng nếp nhăn dưới mắt sau khi trị liệu với PPE

47 phụ nữ mãn kinh có các triệu chứng mãn kinh đã được điều trị ngoại trú tại phòng khám của chúng tôi đã tham gia vào nghiên cứu này. Các đối tượng nghiên cứu được uống 3 viên PPE 350 /ngày (dùng sau bữa ăn chia làm 3 lần) trong 24 tuần. Độ rộng của nếp nhăn dưới mắt được đánh giá bởi SDSNA tại thời điểm ban đầu, trong thời gian điều trị (tuần 12), và cuối giai đoạn nghiên cứu (tuần 24). Các đặc điểm của các đối tượng trong ba nhóm được trình bày trong bảng 3.

44 phụ nữ mãn kinh có các triệu chứng mãn kinh đã được điều trị ngoại trú tại phòng khám của chúng tôi đã tham gia vào

nghiên cứu nhãn mở, ngẫu nhiên và có đối chứng. 22 người được uống 3 viên PPE 350mg/ ngày (chia 3 lần, uống sau ăn) trong 24 tuần, và 22 người thuộc nhóm đối chứng không sử dụng PPE trong 24 tuần. Độ rộng của nếp nhăn dưới mắt ở cả 2 nhóm được

đánh giá bởi SDSNA tại thời điểm ban đầu và cuối giai đoạn nghiên cứu (tuần 24). Các đặc điểm của các đối tượng trong ba nhóm được trình bày trong bảng 4.  Các đối tượng nghiên cứu đều không sử dụng các thuốc, thực phẩm chức năng hay bất cứ biện pháp nào có thể ảnh hưởng tới độ rộng nếp nhăn dưới mắt.

Nghiên cứu này được sự chấp thuận của Hội đồng quản trị xem xét đạo đức của Hiệp hội Y học thay thế và bổ trợ Nhật Bản và sự đồng ý của tất cả các đối tượng tham gia.

Đánh giá độ rộng nếp nhăn với SDSNA
SDSNA là một công cụ thuận tiện để đánh giá độ rộng của nếp nhăn. Các đánh giá độ rộng nếp nhăn dưới mắt bằng SDSNA đã được báo cáo từ trước đó. Một cách tóm tắt, các đối tượng tham gia nghiên cứu nhắm mắt để thu được hình ảnh về vùng da dưới mắt và đánh giá độ rộng lớn nhất của các nếp nhăn trong vùng được chụp bởi SDSNA. Chúng tôi đo 3 lần và tính toán giá trị trung bình. Các đánh giá được thực hiện trong cùng điều kiện nhiệt độ và độ ẩm. Các số liệu thu được tương đối lặp với hệ số biến đổi dưới 15% và không có sự khác biệt đáng kể giữa thời điểm trong ngày và không có sự biến đổi theo mùa. Các số liệu về độ rộng của nếp nhăn dưới mắt được trong mù quáng bởi sự giám định cùng những người đã được đưa ra không có thông tin đối tượng. Các đánh giá độ rộng nếp nhăn dưới mắt được thực hiện mù bởi cùng một người đánh giá và người đó không có thông tin về các đối tượng nghiên cứu

Nguyên liệu
Chúng tôi sử dụng PPE với tên thương mại là ‘JBP Porcine 100’, được sản xuất bởi Công ty Sinh phẩm Nhật Bản (Japan Bio Products Co., Ltd. – JBP (Tokyo, Nhật Bản)14,15. Nhau thai heo được thu thập tại Nhật Bản và được xử lý với protease và khử trùng nhiệt, sau đó đông khô và đóng vào vỏ nang. 1 viên có chứa 350 mg PPE, không chứa chất bảo quản và phụ gia.

Đánh giá

Để chắc chắn về tính an toàn của PPE trong các nghiên cứu, chúng tôi đã kiểm tra các chỉ số sinh hóa máu và trao đổi chất của người tình nguyện cũng như các yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch như đường huyết, glycosylated hemoglobin, cholesterol toàn phần, lipoprotein cholesterol mật độ cao (HDL), CRP và  lipoprotein (a) tại thờI điểm ban đầu và sau khi trị liệu với PPE. Chỉ số khối cơ thể (BMI) được tính bằng cân nặng (kg)/ bình phương chiều cao (m2). Nhật ký sử dụng PPE được phát cho người tình nguyện tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu và thu thập lại sau khi kết thúc nghiên cứu để khảng định sự an toàn của PPE bằng cách đánh giá những tác dụng phụ hay sự chảy máu bất thường (nếu có) trong thời gian nghiên cứu .

Phân tích thống kê

Các kết quả được biểu thị bằng giá trị trung bình.

Sự khác nhau trong độ rộng của nếp nhăn dưới mắt ở 2 nhóm nghiên cứu tại thời điểm ban đầu và trong thời gian trị liệu được đánh giá bằng phân tích kiểm định Wilcoxon. Chúng tôi đã sử dụng phương pháp kiểm định phi tham số Mann–Whitney để đánh giá sự khác biệt về độ rộng nếp nhăn dưới mắt của 2 nhóm;  p < 0.05 được coi là có ý nghĩa thống kê.

KẾT QUẢ

Sự thay đổi về độ rộng nếp nhăn dưới mắt

Nếp nhăn dưới mắt ở những phụ nữ độ tuổi trên 30 rộng hơn đáng kể so với nhóm phụ nữ tuổi 20 – 29 (Hình 1). Giá trị trung bình về độ rộng nếp nhăn ở phụ nữ 30 – 39 tuổI (p<0.05) và ở những phụ nữ trên 40 tuổI (p<0.01) cao hơn đáng kể so với nhóm phụ nữ tuổi 20 – 29.

Hình 1  Sự thay đổi có liên quan đến tuổi về độ rộng nếp nhăn dướI mắt ở những phụ nữ Nhật Bản khỏe mạnh. Dữ liệu được biểu thị bằng giá trị trung bình ± sai số *, p< 0.05, †, p< 0.01 với nhóm phụ nữ tuổi 20–29

Hiệu quả của PPE lên sự thay đổi độ rộng nếp nhăn dưới mắt

47 phụ nữ mãn kinh có các triệu chứng mãn kinh đã được trị liệu trong 12 tuần với PPE và 21 người không tiếp tục tham gia ở 12 tuần tiếp theo vì lý do cá nhân. Vì thế. 26 phụ nữ tiếp tục tham gia đến khi kết thúc nghiên cứu. Trị liệu với 3 viên PPE/ngày đã làm giảm đáng kể độ rộng nếp nhăn dưới mắt sau 12 tuần (p< 0.05) và  24 tuần (p< 0.01) so với thời điểm ban đầu (Hình 3).

Tất cả 44 phụ nữ mãn kinh với các triệu chứng mãn kinh ở mức độ vừa và nhẹ đã hoàn tất nghiên cứu này. Trị liệu với 3 viên/ ngày có hiệu quả rõ rệt (p<0.05) đối với độ rộng nếp nhăn dưới mắt tại thờI điểm 24 tuần so với nhóm đối chứng

Hình 2 So sánh độ rộng nếp nhăn dướI mắt ở 2 nhóm phụ nữ mãn kinh có sử dụng và không sử dụng PPE. Dữ liệu được biểu thị bằng giá trị trung bình ± sai số *, p< 0.05, †, p< 0.01 so với nhóm không trị liệu, ‡, p< 0.05 và nhóm uống 3viên/ ngày

Hình 3 Những thay đổi theo thời gian của độ rộng nếp nhăn dướI mắt ở phụ nữ mãn kinh được điều trị với PPE. Dữ liệu được biểu thị bằng giá trị trung bình ± sai số *, p< 0.05, †, p< 0.01 so với nhóm không trị liệu, ‡, p< 0.05 và nhóm điều trị trong 12 tuần.

Hình 4 So sánh độ rộng nếp nhăn dướI mắt giữa nhóm đối chứng và nhóm điều trị với PPE. Dữ liệu được biểu thị bằng giá trị trung bình ± sai số (n=22). *, p< 0.05, †, p< 0.01 so với thời điểm ban đầu, ‡, p< 0.05 với nhóm điều trị trong 12 tuần.

THẢO LUẬN

Đây là báo cáo đầu tiên về hiệu quả của viên uống PPE trong việc cải thiện độ rộng nếp nhăn dưới mắt thông qua các kết quả phân tích da ở phụ nữ lớn tuổi. Chúng tôi nhận thấy, độ rộng nếp nhăn dưới mắt của phụ nữ từ 30 tuổI cải thiện rõ rệt hơn so với phụ nữ độ tuổI 20 – 29.

Sự lão hóa da theo tuổi với các dấu hiệu như nếp nhăn xuất phát từ sự kết hợp giữa các yếu tố di truyền và môi trường, đặc biệt là ánh nắng mặt trời, khói thuốc, và sự suy giảm estrogen ở phụ nữ độ tuổI mãn kinh. Các kết quả nghiên cứu của chúng tôi đã cho thấy độ rộng nếp nhăn dưới mắt tăng lên từ từ theo tuổi qua những đánh giá bằng các biện pháp không xâm lấn theo các báo cáo của Youn và cs; Brincat và cs. Độ rộng nếp nhăn ở phụ nữ 60 tuổi  tăng cao hơn phụ nữ tuổI 50. Quan sát này hoàn toàn phù hợp với báo cáo của McConkey và cs, da mỏng đi bởi giảm độ dày rất phổ biến ở phụ nữ 60 tuổI và tỷ lệ loãng xương ở phụ nữ da mỏng là 83% so với 12.5% ở phụ nữ da dày.

Dễ thấy là các nếp nhăn là sự biến đổi trên da có liên quan tới lão hóa. Các nghiên cứu mô học về nếp nhăn cho thấy các biến đổi trong lớp bì với sự suy giảm lượng collagen, thay đổi cấu trúc sợi elastin, và suy giảm đáng kể lượng glycosaminoglycans. Như đã đề cập, Estrogen được cho là yếu tố làm tăng lượng collagen và gly-cosaminoglycans trong lớp bì, điều này giảI thích tại sao người ta dùng estrogen để giảm nếp nhăn trên da. HPE có thể làm giảm độ rộng nếp nhăn dưới mắt với cơ chế tương tự estrogen. Theo các báo cáo trước đây, HPE kích thích sự tăng sinh của các nguyên bào sợi của người trong môi trường nuôi cấy và HPR kích thích pha S trong chu trình tế bào của nguyên bào sợi nuôi cấy 28. Hơn nữa, gần đây chúng tôi phát hiện ra HPE kích thích sự tăng sinh và sản sinh collagen  của các nguyên bào sợi nuôi cấy.  Vì thế, có thể suy luận hiệu quả của PPE đối với nếp nhăn dựa một phần và sự kích thích tăng sinh nguyên bào sợi và sản sinh collagen, protein, peptide, glycosaminoglycans, chuỗi amino acid lặp lại của glycine-X-Y (Gly-X-Y)29, amino acids ( như proline và hydroxy-proline), RNA, và DNA. Trong số này, các hợp chất có hoạt tính sinh học thông qua đường uống vẫn chưa được biết rõ. Một lý giảI có thể phù hợp là cá protein phân tử lớn như các hormone, enzyme, yếu tố sinh trưởng, và cytokine không còn hoạt tính sinh học sau khi qua tiêu hóa và không thể đi vào hệ tuần hoàn chung. Chúng tôi suy luận các hợp chất có hoạt tính sinh học thông qua đường uống có thể là các phân tử nhỏ như  tripeptides hoặc dipeptides có thể đi vào hệ tuần hoàn mà không bị tiêu hóa ở ruột30–32. Các loạI hợp chất này đã được tổng hợp và được xác định 33,34. Có thể nói rằng các protein sau khi tiêu hóa có thể hoạt động tương tự như các nguồn hợp chất phân tử thấp có hoạt tính sinh học khác. BởI vì sau 24 tuần trị liệu với PPE, nồng độ estrogen hay hormone tuyến giáp trong huyết thanh ở các phụ nữ tham gia nghiên cứu không có sự thay đổi cho nên khó có thể khẳng định rằng estrogen hay các hormone tuyến giáp tạo ra hiệu quả của PPE.

Các tài liệu trước đây đã chứng minh rằng có sự liên quan mật thiết giữa sự suy giảm collagen dưới da và sự hình thành các nếp nhăn trên da2,3. Các phân tử collagen được đặc trưng bởi 3 chuỗi polypeptide gồm các trình tự lặp lại của amino acid Gly-X-Y cuộn lại với nhau và xoắn từ phảI qua trái. Vị trí X thường là vị trí của proline trong khi vị trí Y thường là hydroxyproline. Độ bền của chuỗi bộ 3 xoắn ốc tùy thuộc vào sự kết hợp giữa proline và hydroxy-proline, hai loạI này đóng góp 20-25% tổng số axit amin trong collagen. Gly-X-Y, một chất chuyển hóa có nguồn gốc từ collagen, kích thích sự hình thành collagen và hyaluronic acid từ nguyên bào sợi35. Thêm vào đó, hydroxypro-line dạng uống làm tăng lượng collagen hoàn tan trong da. Tuy nhiên, glycosaminoglycans cho phép các phân tử nước hòa tan nhanh hơn và tạo ra các lực nén gây ra do sức căng, giúp ngăn chặn hình thành nếp nhăn trên da. Vì thế, rất có thể PPE có chứa các trình tự amino acid lặp lại của Gly-X-Y, pro-line, hydroxyproline, và glycosaminoglycans đóng vai trò cải thiện các nếp nhăn dưới mắt.

PPE gần đây đã được phát triển dưới dạng viên uống, và gần như không có tác dụng phụ đối với quá trình trao đổi chất và chỉ số sinh hóa máu của cơ thể, đặc biệt là các yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch. Trong một nghiên cứu gần đây, các yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch không thay đổi sau 24 tuần trị liệu với PPE. Đây là thông tin quan trọng vì PPE thường được sử dụng bởi phụ nữ ở độ tuổi tiền mãn kinh và mãn kinh – những người có nguy cơ cao mắc các bệnh tim mạch37. Chúng tôi cũng quan sát thấy những phụ nữ có độ rộng nếp nhăn giảm đi sau khi dùng PPE thì  các triệu chứng mãn kinh cũng giảm đi15.

Chúng tôi đã nghiên cứu da mặt bị tiếp xúc nhiều với ánh nắng mặt trời; chúng tôi không kiểm tra các vị trí được bảo vệ khỏi ánh nắng vì các vị trí này có thể đáp ứng mạnh mẽ với PPE. Nghiên cứu này có một số hạn chế khác. Trước tiên, đây không phảI là nghiên cứu mù đôi hay đối chứng có giả dược. Thứ hai, số mẫu nhỏ và thời gian nghiên cứu tương đối ngắn. Trong tương lai cần có các nghiên cứu sâu hơn về hiệu quả của PPE đối với nếp nhăn da mặt.

Tóm lại, nghiên cứu này gợi ý rằng PPE là một dạng viên uống rất có hiệu quả để làm mờ nếp nhăn sâu dưới mắt cũng như làm giảm các triệu chứng mãn kinh ở phụ nữ trung niên.

LỜI CẢM ƠN
Các tác giả xin cảm ơn Ông Taiichi Kaku (Japan Bio Products Co., Ltd. – JBP) đã cung cấp PPE.

Xung đột lợi ích Các tác giả không có xung đột lợI ích và chịu trách nhiệm cho nội dung được viết trong bài báo này.

Nguồn tài trợ Công trình này được hỗ trợ một phần bởi Trung tâm nghiên cứu khoa học NPO về Y học thay thế, Kanazawa, Ishikawa, Nhật Bản.

References

1.Hall G, Phillips TJ. Estrogen and skin: the effects of estrogen, menopause, and hormone replacement therapy on the skin. J Am Acad Dermatol 2005;53:555–68

2.Calleja-Agius  J,  Muscat-Baron  Y,  Brincat  MP.  Skin  ageing.

Menopause Int 2007;13:60–4

3.Youn CS, Kwon OS, Won CH, et al. Effect of pregnancy and menopause on facial wrinkling in women. Acta Derm Venereol 2003;83:419–24

4. Brincat M, Moniz CJ, Studd JW, et al. 1.hormones on skin thickness. Br J Obstet Gynaecol 1985;92:256–9

1.Writing Group for the Women’s Health Initiative Investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy post-menopausal women: principal results from the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2002;288:321–33

2.The Women’s Health Initiative Steering Committee. Effects of conjugated equine estrogen in postmenopausal women with hys-terectomy: the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2004;291:1701–12

3.Panay N, Fenton A. Complementary therapies for manag-ing the menopause: has there been any progress? Climacteric 2010;13:201–2

4.Kong MH, Lee EJ, Lee SY, Cho SJ, Hong YS, Park SB. Effect of human placental extract on menopausal symptoms, fatigue, and risk factors for cardiovascular disease in middle-aged Korean women. Menopause 2008;15:296–303

5.Shukla VK, Rasheed MA, Kumar M, Gupta SK, Pandey SS. A trial to determine the role of placental extract in the treatment of chronic non-healing wounds. J Wound Care 2004;13:177–9

6.    Tiwary SK, Shukla D, Tripathi AK, Agrawal S, Singh MK, Shukla VK. Effect of placental-extract gel and cream on non-healing wounds. J Wound Care 2006;15:325–8

7.    Pal P, Roy R, Datta PK, et al. Hydroalcoholic human placental extract: skin pigmenting activity and gross chemical composition.

Int J Dermatol 1995;34:61–6

8.    Saurat JH, Didierjean L, Merot Y, Salmon D. Blistering skin disease in a man after injections of human placental extracts. BMJ 1988;297:775

13.             Placental angiogenic and growth factors in the treatment of chronic varicose ulcer: preliminary communication. J R Soc Med 1989;82:598–9

14.             Koike K, Yamamoto Y, Suzuki N, et al. Efficacy of porcine pla-cental extracts with hormone therapy for postmenopausal women with knee pain. Climacteric 2012;15:30–5

15.             Koike K, Yamamoto Y, Suzuki N, et al. Efficacy of porcine pla-cental extract on climacteric symptoms in peri- and postmeno-pausal women. Climacteric 2013;16:28–35

16.             Liu KX, Kaku TI, Yoshii Y, Kawabata K. Analgesic effect of Laennec on patients of chronic osteoarthritis and formalin-treated mice. Clin Pharmacol Ther 2004;14:25–30 (abstract in English)

17.             Yoshikawa C, Koike K, Yamazaki R, et al. Evaluation of skin condition by skin analyzer in adult women: Establishment of nor-mal ranges for values of parameters of skin condition and effect of hormone replacement therapy on skin condition. Menopause Women’s Health Jpn 2011;19:207–15 (abstract in English)

18.             Yin L, Morita A, Tsuji T. Skin aging induced by ultraviolet exposure and tobacco smoking: evidence from epidemiological and molecular studies. Photodermatol Photoimmunol Photomed

2001;17:178–83

19.             Chung JH. Photoaging in Asians. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2003;19:109–21

20.             Castelo-Branco C, Figueras F, Martinez de Osaba MJ, Vanrell JA. Facial wrinkling in postmenopausal women. Effects of smoking status and hormone replacement therapy. Maturitas 1998;29: 75–86

21.             Brincat MP. Hormone replacement therapy and the skin. Maturitas 2000;35:107–17

22.             Brincat M, Kabalan S, Studd JW, et al. A study of the decrease of skin collagen content, skin thickness, and bone mass in the postmenopausal woman. Obstet Gynecol 1987;70:840–5

23.             McConkey B, Oxon DM, Fraser MB, et al. Transparent skin and osteoporosis. Lancet 1963;281:693–5

24.             Bosset S, Barre P, Chalon A, et al. Skin ageing: clinical and his-topathologic study of permanent and reducible wrinkles. Eur J Dermatol 2002;12:247–52